为进一步强化我市医疗保障基金监管工作，营造医疗保障全民监督氛围，推动医疗保障基金监管信用体系建设国家试点工作开展，根据《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）和《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》（藏医保〔2019〕136号）等文件要求，结合实际，制订本制度。
一、社会监督员的选聘
（一）产生方式、范围与人数
1.产生方式:医保基金监管社会监督员实行聘任制，由林芝市医疗保障局负责选聘。
2.产生范围:人大、政协、新闻媒体、医院、保险公司、大型药店、社会团体等单位以及未就业大学生等。
3.选聘人数:20人。
（二）聘任条件
1.有较高的政治素质，对医保业务有一定的了解；
2.关注民生，热心公益；
3.善于发现医疗领域问题；
4.能客观公正反馈问题和意见、建议。
（三）聘任程序
1.单位推荐或报名自荐。
2.林芝市医疗保障局审定聘任名单。
3.向被聘任人员颁发《林芝市医疗保障基金监管社会监督员证》和聘书，并向社会通报。
4.每年根据实际情况进行名单调整，决定续聘、解聘或增聘。
5.社会监督员在聘任期内提出解聘的，本人向林芝市医疗保障局提出申请，交回证件后自动解聘。社会监督员的解聘情况应随时向社会通报。
6.社会监督员在聘任期内，对出现严重问题或无法履行、胜任监督工作的，市医疗保障局可根据实际情况随时进行解聘。
7.解聘后出现的空缺，林芝市医疗保障局按照聘任程序进行增聘。
（四）聘期
社会监督员每届聘期两年，两年后视工作情况自愿续聘。
二、监督的主要内容
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他违法违规行为。
（三）涉及参保人员的违法违规行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他违法违规行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的违法违规行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他违法违规行为。
（五）其他涉及医疗保障基金的违法违规行为。
（六）监督定点医药机构准入与退出考察评审
1.按照《零售药店基本医疗保险定点准入评审标准》，监督审定新申请基本医疗保险定点零售药店是否符合准入条件；监督违法违规违约定点零售药店退出基本医疗保险定点行列是否符合法定规程。
2.按照《门诊类（诊所）基本医疗保险定点准入评审标准》，监督审定新申请基本医疗保险定点门诊是否符合准入条件；监督违法违规违约定点门诊退出基本医疗保险定点行列是否符合法定规程。
3.按照《医疗机构基本医疗保险定点准入评审标准》，监督审定新申请基本医疗保险定点医疗机构是否符合准入条件；监督违法违规违约定点医疗机构退出基本医疗保险定点行列是否符合法定规程。
三、社会监督员权利
（一）监督权。对涉及医疗保障基金的违法违规行为进行举报。
（二）建议权。反映参保单位、参保人员、医疗保障定点医药机构对基本医疗保险政策、经办工作等方面的意见和建议；对我市医保事业发展、医药机构管理和医保报销等工作存在不足或不合理现象提出合理化建议。
（三）激励权。依照《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》（藏医保〔2019〕136号）获得举报奖励。经查证属实的但不适用奖励范围或达不到奖励标准的监督举报，给予精神奖励并计入医疗保障信用体系个人征信范畴。
四、社会监督员工作纪律
（一）社会监督员开展监督检查活动时,要坚持原则、秉公办事、不徇私情，要廉洁自律，注意形象，不能因个人原因给被监督对象带来不便和增加负担。
（二）不得持《林芝市医疗保障基金监管社会监督员证》从事与监督工作无关的活动。
五、社会监督员监督形式
（一）通过明察暗访、走访群众、接受群众投诉等方式收集建议和意见。
（二）以书面或口头形式反映、反馈医保基金监管工作中存在的问题和建议。
（三）以书面或口头形式进行实名或匿名举报，并提供线索依据。
（四）应邀参与医疗保障部门的稽核检查和普法宣传。
六、社会监督员的管理
（一）林芝市医疗保障局办公室负责社会监督员的管理、联络工作，及时认真听取意见和建议，为监督员开展工作提供必要的条件。
（二）林芝市医疗保障局基金监管科负责社会监督员的举报受理，每年不定期组织社会监督员参与医保基金相关的培训、集中稽核检查及普法宣传行动。
七、其他事项
本制度自印发之日起施行，由林芝市医疗保障局负责解释。
